SURAT KETERANGAN BERDOMISILI DI DUSUN SETEMPAT

Lampiran 5

SURAT KETERANGAN

BERDOMISILI DI DUSUN SETEMPAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama           : ……………………………………………

Jabatan       : Kepala Desa……………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama                                : ………………………………………............

Tempat, tanggal lahir         : ………………………………………............

Pendidikan                        : ………………………………………...........

Pekerjaan                          : ………………………………………...........

Agama                              : ………………………………………...........

Alamat                              : ………………………………………...........

Yang bersangkutan benar-benar di Dusun...................... Desa…………………  Kecamatan.................................

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di      : …………………

Pada tanggal     : …………………

KEPALA DESA…………

………………………