SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PENDUDUK DESA SETEMPAT

Lampiran 2

SURAT KETERANGAN

TERDAFTAR SEBAGAI PENDUDUK DI DESA SETEMPAT SEKURANG-KURANGNYA 2 (DUA) TAHUN TERAKHIR DENGAN TIDAK TERPUTUS-PUTUS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama           : …………………………....................................

Jabatan       : Kepala Desa………………………………..........

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama                                : ..............................................................

Tempat, tanggal lahir         : …..........................................................

Pendidikan                        : .............................................................

Pekerjaan                          : .............................................................

Agama                              : .............................................................

Alamat                              : .............................................................

Yang bersangkutan terdaftar sebagai penduduk di RT… RW… Desa.................  Kecamatan................... mulai bulan............... tahun………...... sampai dengan sekarang.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di :  ……………………...

Pada tanggal : ……………………....

                                                                     KEPALA DESA ……………

……………………….