BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH

Pada hari ini                  :  .......................................

N a m a                         :  .......................................

Tempat/ Tanggal Lahir    :  ........................................

Yang berdasarkan Keputusan Kepala Desa GIRITIRTA Nomor 141 / ......... Tahun .............. Tanggal .................................... telah dilantik dan diangkat sebagai Perangkat Desa GIRITIRTA Kecamatan PEJAWARAN Kabupaten  Banjarnegara  untuk  diambil  sumpahnya  sebagai berikut :

Ø  DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH ;

Ø  BAHWA SAYA, AKAN MEMENUHI KEWAJIBAN SAYA, SELAKU PERANGKAT DESA, DENGAN SEBAIK-BAIKNYA, SEJUJUR-JUJURNYA, DAN SEADIL-ADILNYA ;

Ø BAHWA SAYA, AKAN SELALU TAAT, DALAM MENGAMALKAN DAN MEMPERTAHANKAN PANCASILA, SEBAGAI DASAR NEGARA ;

Ø  BAHWA SAYA, AKAN MENEGAKKAN KEHIDUPAN DEMOKRASI, DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945, SERTA MELAKSANAKAN SEGALA PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN, DENGAN SELURUS-LURUSNYA, YANG BERLAKU BAGI DESA, DAERAH DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA.

Yang diambil sumpahnya .............................	Yang mengambil sumpah         KEPALA DESA GIRITIRTA   .........................
SAKSI I …………………………	SAKSI II  …………………………………..