SURAT KETERANGAN MENGENAL DAERAHNYA DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT DESA SETEMPAT

Lampiran 4

SURAT KETERANGAN

MENGENAL DAERAHNYA DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT DESA SETEMPAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama           : …………………………………………….........

Jabatan       : Kepala Desa……………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama                                : ………………………………………........................

Tempat, tanggal lahir         : ………………………………………........................

Pendidikan                        : ……………………………………….......................

Pekerjaan                          : ………………………………………........................

Agama                              : ………………………………………........................

Alamat                              : ………………………………………........................

Yang bersangkutan benar-benar mengenal daerahnya dan dikenal oleh masyarakat Desa………………… Kecamatan.................

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di        : ……………………...

Pada tanggal    : ……………………...

KEPALA DESA……………….

………………………........