Permohonan Pencalonan Perangkat Desa

           …………, ……………

Perihal     :  Permohonan Pencalonan                                Kepada

                    Perangkat Desa                                    Yth.     Kepala Desa..........

           Di

            …………………

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama                              : ………………………………………………

Tempat/tanggal lahir       : ………………………………………………

Pendidikan                     : ……………………………………………..

Pekerjaan                       : ……………………………………………….

Agama                            : ……………………………………………….

Alamat                            : ……………………………………………….

Dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk pencalonan Perangkat Desa……………Kecamatan...................... untuk jabatan......................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a.       Surat Pernyataan setia dan taat kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945;

b.         Foto copy ijasah terakhir Bakal Calon yang disahkan oleh pejabat yang berwenang atau Surat Keterangan dari Kepala Sekolah dan disahkan oleh Pejabat yang berwenang bagi yang tidak dapat menunjukkan ijasah/STTB asli atau bagi yang ijasah/STTB nya rusak;

c.           Foto copy akta kelahiran yang disahkan oleh Pejabat yang berwenang yang membuktikan bahwa Bakal Calon telah berusia sekurang-kurangnya 20 tahun dan setinggi-tingginya 45 tahun dihitung sampai dengan penutupan pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa untuk Calon Kepala Dusun, Calon Kepala Urusan, Calon Staf Urusan dan Calon Pelaksana Teknis Lapangan)* ;

d.      Surat Keterangan Dokter yang ditunjuk oleh Pemerintah yang menyatakan bahwa Bakal Calon sehat jasmani dan rohani ;

e.          Surat Keterangan Berkelakuan Baik yang dikeluarkan oleh pihak yang berwenang ;

f.   Surat Keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan putusan hukuman paling sedikit 5 (lima) tahun yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri ;

g.          Surat Keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan Keputusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri ;

h.          Foto copy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang dilegalisir Camat ;

i.            Surat Keterangan terdaftar sebagai penduduk desa yang bersangkutan sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun terakhir dengan tidak terputus-putus yang dikeluarkan oleh Desa yang bersangkutan ;

j.            Surat Pernyataan bukan PNS/TNI/Polri/Karyawan BUMN/BUMD dari bakal calon yang bersangkutan ;

k.       Surat Keterangan yang menerangkan bahwa Bakal Calon mengenal daerahnya dan dikenal oleh masyarakat desa setempat yang dikeluarkan oleh Desa yang bersangkutan ;

l.         Surat Keterangan berdomisili di dusun yang bersangkutan bagi Bakal Calon Kepala Dusun yang dikeluarkan oleh Desa yang bersangkutan ;

m.        Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Perangkat Desa ;

n.          Pas foto hitam ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini saya ucapkan termakasih.

Hormat Saya,

................................