SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS/TNI/POLRI/KARYAWAN BUMN/BUMD

Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN

BUKAN PNS/TNI/POLRI/KARYAWAN BUMN/BUMD

              Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama                                : ........................................................

Tempat/tanggal lahir          : ........................................................

Pekerjaan                          : .......................................................

Pendidikan                        : .......................................................

Agama                              : .......................................................

Alamat                              : .......................................................

              Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bukan PNS/TNI/Polri/Karyawan BUMN/BUMD.

  Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di       : …...............

Pada tanggal : …...............

Yang membuat pernyataan

…………….....…