DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Lampiran 7
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap : ………………………………………
2. Nomor KTP : ………………………………………
3. Tempat lahir : ………………………………………
4. Tanggal lahir/Umur : ………………………………………
5. Jenis Kelamin : ………………………………………
6. Agama : ………………………………………
7. Pekerjaan : ………………………………………
8. Status Perkawinan : ………………………………………
9. Nama Istri/Suami : ………………………………………
10. Alamat Rumah : ………………………………………
11. Identitas Lain :
a. Tinggi Badan (cm) : ……………………………………
b. Berat Badan (kg) : ……………………………………
c. Rambut : ……………………………………
d. Bentuk Muka : ……………………………………
e. Warna Kulit : ……………………………………
f. Ciri-ciri khas : ……………………………………
12. Hobby : ……………………………………
13. Pendidikan : ………………tahun…………….
: ………………tahun…………….
: ………………tahun…………….
: ………………tahun…………….
14. Keanggotaan dalam Ormas/Parpol*): ………………………………….
Daftar riwayat hidup ini saya isi sebenar-benarnya dan berani mengangkat sumpah bila perlu. Saya insyaf jika memberi keterangan palsu dan sanggup dituntut dimuka Hakim berdasarkan Kitab Undang Undang Hukum Pidana (Pasal 263)
……………………, .............……
Mengetahui,
Kepala Desa.............................
..................................
|
Hormat Saya,
................................
|
*) Coret yang tidak perlu
Tidak ada komentar
Terimakasih sudah mengunjungi blog saya