SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA

Lampiran 6

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                : …………………………………………...

Tempat/tanggal lahir          : …………………………………………...

Pekerjaan                          : …………………………………………..

Pendidikan                        : …………………………………………..

Agama                              : …………………………………………..

Alamat                              : …………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1.      Bahwa saya bersedia dicalonkan dalam pengisian kekosongan jabatan Perangkat Desa ……………… Kecamatan.........................

2.      Bahwa saya bersedia untuk turut serta membantu kelancaran dan ketertiban sejak persiapan sampai dengan pelaksanaan Pengisian Jabatan Perangkat Desa.

3.      Apabila saya lulus dalam penyaringan dan diangkat menjadi Perangkat Desa, saya bersedia melaksanakan tugas sesuai peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

4.      Bahwa saya bersedia menerima semua Keputusan hasil pengisian Perangkat Desa.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di        : ……………………

Pada tanggal : ……………………

Yang membuat pernyataan

…………………